Form ng Referral ng Client na Pang-adulto

Thank you for the Social Security Benefits adult/child referral. Please complete as much information as available.

pangalan ng kandidato

Email ng Kandidato

Sumangguni sa Ahensya

Numero ng Pakikipag-ugnay sa Staff

Petsa ng Pagsangguni

Telepono ng Kandidato

Taong Gumagawa ng Sanggunian

Address ng Staff ng Email

Pagtukoy ng Impormasyon ng Kandidato:

Is the Candidate A Child? For a child to be eligible, he/she must be under the age of 18 (19 if a full-time student)

Yes

Araw ng kapanganakan

Edad

Mamamayan ng US (Oo / Hindi)

Pangalan ng Emergency

Kasarian

Lungsod at Estado ng Kapanganakan

(Kung Hindi) Katayuan sa Imigrasyon

Numero ng Pakikipag-ugnay sa Emergency

Emergency Contact/Parent or Legal Guardian Address

Kasalukuyang Arrangement ng Pamumuhay (address, lokasyon)

Is the Candidate Housed?

Yes

Mga Komento:

Has The Candidate Recently Applied For Social Security Benefits?

Yes

Kung oo. Petsa ng Application:

Petsa ng Desisyon:

Desisyon:

Kung tinanggihan ang aplikasyon. Umapela ka ba?

Kung oo. Naghihintay ka ba sa desisyon?

Nagtatrabaho ba sila sa isang abugado?

Upang masuri ang pagiging karapat-dapat sa SSI / SSDI, naghahanap kami ng pangunahing impormasyon sa:

Ang pagkakaroon ng mga kondisyong medikal at / o psychiatric o sintomas na magkasya sa isang listahan ng SSA
Kasalukuyang paggamot, o isang kasaysayan ng paggamot para sa mga kundisyon
Kawalan ng kakayahang magtrabaho at kumita ng SGA ($ 1,260 / buwan sa 2020) dahil sa mga kondisyong medikal at / o psychiatric (hindi dahil hindi sila makahanap ng trabaho o napahamak)
Mga kapansanan sa paggana dahil sa mga kondisyong medikal at / o psychiatric

Salamat sa pagsumite!