Long Beach Food Pantry na Paghahatid

Form ng pagpaparehistro

Upang marehistro ang iyong interes, mangyaring kumpletuhin ang form sa ibaba at pindutin ang isumite na pindutan. Kapag natanggap namin ang iyong form sa pagpaparehistro, makikipag-ugnay kami sa iyo sa loob ng 24 na oras.

Sumangguni sa Pangalan ng Ahensya (kung naaangkop):

Referrer Email (kung naaangkop):

Petsa ng Rehistro:

Pangalan:

Lungsod at estado:

Pangalan ng Referrer (kung naaangkop):

Referrer Telepono (kung naaangkop):

Araw ng kapanganakan:

Address:

Zip:

Pangalan ng pasilidad sa Pamumuhay / Pamumuhay:

Mangyaring magbigay ng isang gumaganang numero ng telepono para makipag-ugnay sa aming driver bago ang paghahatid.

Telepono sa bahay:

Cell Phone:

Email:

Impormasyon sa Demograpiko:

Gender:

Male

Female

Are you a Veteran:

Yes

Iba pa:

Ano ang iyong pangunahing wika?

Impormasyon sa Pakikipag-ugnay sa Emergency:

Ika-1 Pangalan ng Pakikipag-ugnay sa Emergency:

Numero ng telepono:

Numero ng Cell Phone:

Pangalawang Pang-emergency na Pangalan ng Pakikipag-ugnay:

Numero ng telepono:

Numero ng Cell Phone:

Mga Kwalipikasyong Pisikal para sa Programa:

Are you able to cook your own meals?

Yes

Do you have COVID-19? (proof must be provided)

Yes

Do you have a health condition?

Yes

Pangalan ng Doctor:

Pangalan ng Ospital / Klinika:

Iba pa:

Are you quarantined because of COVID-19? (proof must be provided)

Yes

Ano ang iyong kalagayan?

Doktor Numero ng Telepono:

Numero ng Telepono / Telepono ng Clinic:

Mga Kagustuhan sa Paghahatid ng Pagkain:

Ang mga paghahatid ay maiiskedyul isang beses sa isang linggo alinsunod sa iyong zip code, makakakuha kami ng malapit sa iyong ginustong oras hangga't maaari.

Nyawang

Pumili ng dalawang araw at isang oras na gugustuhin mong maihatid ang iyong mga pamilihan:

What is your preferred delivery time?

Morning (8AM - 12 noon)

Afternoon (1PM - 5PM)

Do you have any food allergies?

Yes

Ilista ang anumang mga pagkaing ayaw mo at nais mong alisin:

Mayroon bang mga pagkain na inirekomenda ng iyong doktor na mayroon ka pa?

Iba pa

Anong mga pagkain ang nasisiyahan ka sa lingguhan?

Mga gatas:

Cow Milk

Almond Milk

Soy Milk

Mga siryal:

Cold Cereals

Oatmeal

Grits

Iba pa

Ilista ang iba pang mga pagkain na nais mong kumain ng regular:

Do you have any cultural food preferences? Do you prefer Hispanic food, African American food, Cambodian food, Filipino food, or other?

Yes

Mangyaring ilista ang iyong mga kagustuhan sa pagkain sa kultura:

Impormasyon sa Heograpiya

Do you live in an apartment, house and or gated community?

Apartment

House

Gated Community

Anong kulay ang iyong gusali ng bahay / apartment?

Ano ang pinakamalapit na mga kalyeng tinatawiran sa iyong bahay?

Inatasan ang mga drayber na iwanan ang iyong mga pamilihan sa iyong pintuan sa harap, i-ring ang doorbell o kumatok at pumunta sa bangketa at maghintay upang matiyak na natanggap mo ang iyong mga pamilihan. Maghihintay ang mga driver sa paglalakad sa gilid upang matiyak na binubuksan mo ang pinto at natanggap ang iyong mga groseri. Kung ang iyong mga bag ng groseri ay masyadong mabigat na bitbit, mangyaring alisin ang ilang mga item nang paisa-isa at dalhin ang mga item sa iyong bahay.

Mga Komento / Karagdagang Impormasyon Na Nais Mong Malaman Namin:

Salamat sa pagsumite!